Печать

Восстановление рабочей направляющей функции клыков

 

Неспрядько В.П. (профессор, зав. кафедрой ортопедической стоматологией НМУ им. А.А. Богомольца)

Сейфоллахи М. (кандидат медицинских наук)

  

Резюме:

 В статье представлена разработанная нами малоинвазивная методика восстановления рабочей функции клыков (клыкового ведения), которая заключается  в армировании стёртого режущего края витального клыка стекловолоконным пином и последующей реставрации композитом. 

Ключевые слова:

стоматология, клык, рабочая функция клыков, «клыковая функция», «клыковое ведение», наращивание коронки, стекловолоконный пин.

Введение

Известно, что все органы зубочелюстно-лицевой системы составляют единство и функционально взаимосвязаны между собой. Нарушение любого звена этой системы приводит к нарушению окклюзии и вызывает дисгармонию функции зубов и суставов, что приводит к «функциональному расстройству окклюзии» и требует ее устранения [1].

Функциональной окклюзией называется такая окклюзия, которая обеспечивает хорошую адаптацию нервно-мышечного аппарата, суставов а также тканей пародонта и имеет следующие клинические характеристики:

  • положительное и стабильное межбугорковое смыкание зубов в положении центральной окклюзии;
  • минимальное «скольжение по центру» (1 мм или менее);
  • благоприятную направляющую функцию при рабочем движении нижней челюсти, осуществляемую клыками или группой зубов;
  • резцовый путь, соответствующий норме при соотношении резцов по I, II, III классам;
  • отсутствие симптомов дисфункции нижней челюсти и признаков повышенного стирания зубов или окклюзионной травмы [1].

При боковых движения предпочтительно, чтобы контакт зубов на рабочей стороне приводил к размыканию зубов на нерабочей (рис. 1-2) [2]. Разобщения боковых зубов должны происходить за счёт передних направляющих и наклона суставного бугорка (угла наклона горизонтального суставного пути) [3].

 

динамическая окклюзия  динамическая окклюзия

динамическая окклюзия  динамическая окклюзия

Belser и Hannam (1985) отмечают, что если преобладает клыковая направляющая, то снижается вероятность развития чрезмерных усилий, уменьшаются парафункциональные нагрузки [4]. Но даже нормальные окклюзионные контакты приводят к физиологической стираемости зубов (Moller, 1996) [5]. Морфологический дефект коронки клыка сопровождается потерей окклюзионного контакта, который при жевании выполняет очень важную функцию – “клыковое ведение”, что защищает боковые зубы и ткани пародонта от чрезмерной нагрузки [6], в результате чего при латеральных движениях нижней челюсти формируется групповая функция или множественные контакты на жевательных зубах [7].

Скорость прогрессии от клыковой направляющей до потери клыковой защиты у различных пациентов варьируется и часто приводит к разрушению боковых зубов. В зависимости от привычек, она может проявиться в молодом возрасте и иметь значительные последствия, или, если скорость стирания замедлена, эстетические и функциональные изменения возникнут несколько позже [1].

При переходе от клыковой направляющей к групповой функции часто образуются балансирующие и гипербалансирующие суперконтакты, вследствие чего возникает чрезмерная нагрузка на боковые зубы. Клинически в месте расположения суперконтактов можно обнаружить различные симптомы: трещины эмали, кариозное разрушение, патологическую стираемость, парафункции (характерные стертые площадки), пульпит (травматической этиологии), потемнение зуба, периодонтит, подвижность зуба, атрофию костной ткани, гингивит, пародонтит, периодонтальные абсцессы, гиперчувствительность шеек зубов, абфракционные дефекты, прогрессирующую рецессию десны, гиперестезию твёрдых тканей.

Отсутствие клыкового ведения может стать причиной образования сошлифованных площадок на рабочей стороне (латеротрузионных фасеток), которые возникают из-за постоянного трения зубов-антагонистов или реставраций друг о друга и являются следствием чистого бокового движения нижней челюсти. Они могут возникать в области клыка при значительном начальном боковом сдвиге нижней челюсти (Immediate Side –Shift – ISS). Возможно также образование «группового ведения» (в области премоляров и моляров) из первоначально существующего клыкового ведения. Медиотрузионные фасетки (на балансирующей стороне) являются выражением чистого бокового движения нижней челюсти. Они могут встречаться при физиологическом прикусе (перекрытии верхними зубами нижних в боковых отделах) только на внутренних скатах опорных бугров жевательных зубов [8].

Всё это приводит к функциональному нарушению окклюзии и вызывает дисгармонию функции зубов и суставов, что предъявляет большие требования к адаптационной способности нервно-мышечного аппарата для поддержания нормальной функции зубочелюстной системы [1]. Такая адаптация вызывает увеличение функциональной нагрузки на височно-нижнечелюстной сустав (ВНЧС), гипертонус жевательных мышц, мышечно-суставную дисфункцию, нарушение фонетики [9].

Исходя из этого очень важным фактором для создания гармоничной окклюзии является не только устранение морфологических и функциональных повреждений боковых зубов путём микропротезирования цельнокерамическими вкладками, но и восстановление анатомической формы и функции клыков, коронки которых подвергнуты патологической стираемости или другим повреждениям.

Для восстановления анатомической формы и функции клыка используют различные методы.

  • инвазивный – изготовление коронки, винира, ¾ коронки;
  • неинвазивный – наращивание;
  • малоинвазивный – парапульпарный штифт + фотополимер.

Инвазивная методика восстановления, как известно, требует изготовления коронок или виниров в лаборатории, поэтому является длительным и трудоёмким процессом, требует многоразового посещения и приводит к значительной утрате здоровых тканей зуба.

Неинвазивная методика восстановления выполняется в одно посещение путём реставрации стёртой части клыка композитом с использованием современных адгезивных технологий. Недостатком же  неинвазивной технологии является быстрое изнашивание реставрации, откалывание из-за повышенной нагрузки, которая приходится на клыки при движениях нижней челюсти.

Малоинвазивная методика выполняется путём армирования клыка металлическим парапульпарным штифтом и последующей реставрацией композитом.

Проведенные авторами (Николаев А.И., Цепов Л.М., 2003, Хельвиг Э., Климек И., Аттин Т., 1999) исследования показали, что металлические парапульпарные штифты обладают рядом недостатков:

  • изменяют цвет композитного материала;
  • обладают различными с тканями зуба физико-химическими характеристиками;
  • подвергаются коррозии;
  • не вступают в химическую связь с адгезивом, поэтому не могут обеспечить надёжную химическую и микромеханическую связь с композитом и тканями зуба;
  • вкручивание металлического пина создаёт в тканях зуба избыточное давление, что вызывают образование трещин, перелом зуба и реставрации [10, 11].

Учитывая недостатки известных методик, нами была разработана малоинвазивная технология восстановления клыкового ведения с применением парапульпарного стекловолоконного пина и поставлена цель исследования - восстановить рабочую направляющую функцию клыков, утраченную вследствие патологической стираемости, для создания гармоничной окклюзии при выполнении микропротезирования боковых зубов цельнокерамическими вкладками.

Материал и методика исследования

Для исследования были отобраны 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) с ортогнатическим прикусом, цельным зубным рядом и отсутствием явно выраженных мышечно-суставных изменений. У данных пациентов была диагностирована потеря рабочей направляющей функции клыков вследствие патологической стираемости. Для восстановления этой функции проведено армирование коронки стёртого клыка стекловолоконным пином и реставрация высокопрочным композитом. Способ восстановления дефекта режущего края клыка стекловолоконным пином разработан и предложен нами впервые  (Декларативный патент на полезную модель Украины, № 16227).

В процессе работы проводился анализ диагностических моделей в артикуляторе, регистрация движений нижней челюсти с помощью электронной лицевой дуги.

Описание методики

Разработанная нами методика, заключается  в армировании стёртого режущего края витального клыка стекловолоконным пином и последующей реставрации композитом (рис.1). Это позволяет значительно продлить срок службы восстановленной рабочей функции клыков, минимизируют объём при препарировании здоровых тканей зуба, не требует депульпирования, а также способствуют восстановлению зубов при дефиците твёрдых тканей.

Восстановления рабочей направляющей функции клыка проводилось при отсутствии:

динамическая окклюзия

динамическая окклюзия

Поэтому для армирования стёртой части клыка были выбраны стекловолоконные парапульпарные пины, которые не уступают по прочности металлическим штифтам и имеют ряд преимуществ:

  • высокие эстетические качества и светопроницаемость позволяет использовать их в сочетании со светоотверждаемым композитом;
  • идентичные с тканями зуба физико-химическими характеристиками;
  • не подвергаются коррозии;
  • надёжная химическая и микромеханическая связь с реставрационным материалом и тканями зуба;
  • благодаря этим свойствам обеспечивается не только механическая, но и физико-химическая связь между зубом, пином и реставрационным материалом. 

При восстановлении клыков необходимо, чтобы восстанавливалась их ранее существовавшая рабочая направляющая функция. Контакт должен происходить между дистально-вестибулярным коаем нижнего клыка и небной поверхностью верхнего клыка и обеспечивать размыкание зубов рабочей и нерабочей окклюзии в рабочую сторону. Если восстановленный клык имеет увеличенные контуры, клыковый путь становится слишком крутым, что нередко вызывает появление симптомов дисфункции нижней челюсти. Если контуры восстановленного клыка уменьшены, могут возникнуть рабочие и нерабочие препятствия.

Для адекватного восстановления рабочей функции клыков мы проводили пробное восковое моделирование  будущей реставрации в полностью регулируемом артикуляторе, используя для его настройки данные электронной лицевой дуги. Этапы проведения пробного воскового моделирования представлены на рис. 2 и состояли в следующем:

  • снимались оттиски и изготавливались диагностические модели;
  • проводилась индивидуальная регистрация движений нижней челюсти с помощью электронной лицевой дуги и настройка артикулятора;
  • с помощью пробного воскового моделирования оценивали эффективность

динамическая окклюзия

динамическая окклюзия

После восстановления рабочей клыковой функции мы проводили дальнейшее  микропротезирование коронок боковых зубов цельнокерамическим вкладками, изготовленными методом CAD\/CAM (Computer-Aided Design/Computer-Aided Manufacturing).

При реставрации окклюзионной поверхности зубов мы руководствовались следующими основными принципами:

  • жевательное давление должно распределяться по оси зуба;
  • ширина зуба должна быть больше окклюзионной поверхности;
  • отсутствие плоских контактов зубов;
  • на небной поверхности верхних резцов и клыков должны быть вогнутые площадки;
  • в области центральных фиссур и краевых ямок следует создавать небольшой горизонтальный участок для беспрепятственного движения опорного бугорка («свободная центральная окклюзия»);
  • эффективное «клыковое ведение» - немедленное разобщение боковых зубов в самом начале бокового смещения нижней челюсти;
  • до моделирования боковых зубов при отсутствии «клыкового ведения» в боковой окклюзии, «резцового ведения» в передней окклюзии производили коррекцию и реконструкцию резцов и клыков.

После реставрационного лечения нами проводилась оценка стабильности окклюзии, исходя из следующих критериев:

  • Артикуляция зубов должна обеспечивать оптимальное распределение нагрузки через зубы на поддерживающие структуры.
  • Особенности окклюзионных контактов не должны препятствовать свободной и плавной артикуляции зубов в центральную окклюзию.
  • Передняя и боковая направляющие должны соответствовать анатомии бугорков жевательных зубов.
  • Окклюзионные контакты на рабочей стороне при любых движениях нижней челюсти должны приводить к размыканию зубов на нерабочей стороне, причем размыкание должно прогрессивно увеличиваться спереди назад.
  • Любые протрузионные или боковые движения нижней челюсти должны приводить к размыканию боковых зубов.
  • Окклюзионные контакты не должны приводить к разведению соседних зубов или групп зубов.
  • При любом положении нижней челюсти в интервале между центральной окклюзией и центральным соотношением антагонисты должны плотно смыкаться при вертикальном расстоянии, комфортном для пациента и обеспечивающим адекватное межокклюзионное расстояние покоя.
  • Нагрузки, оказываемые на зуб, должны быть направлены вдоль длинной оси зуба и распределены аппаратом прикрепления.

Предварительное восстановление рабочей клыковой функции и дальнейшее  микропротезирование коронок боковых зубов цельнокерамическим вкладками позволило нам получить максимальное восстановление функциональной окклюзии. 

Результаты исследований и их обсуждение

Оценка результатов проводилась до лечения, сразу после лечения и через год после лечения в соответствии с модифицированными критериями USPH (United States Public Health Service – Служба Здравоохранения США). Результаты представлены в табл. 1.1.

динамическая окклюзия
 
В процессе работы во всех случаях рабочая клыковая функция была восстановлена и проводилось дальнейшее микропротезирование боковых зубов цельнокерамическими вкладками. Ни в одном случае не было отмечено появление новых  трещин,  перфорации стенок коронки и пульповой камеры, отлома фрагмента зубной ткани и реставрации.Анализ, результатов восстановления “клыкового ведения” при патологической стираемости зубов, проведенный сразу после реставрации и спустя 1-1,5 года, подтверждает положительный результат выполненной работы. В течение этого периода наблюдения жалоб от пациентов не поступало. Восстановленные коронки клыков и боковых зубов были сохранены, вторичный кариес не диагностирован, цвет реставрации коронки клыка не изменился. Клыковые функции не были нарушены. Признаки нарушения жевательной функции не установлены, устранены признаки дисфункции ВНЧС.Положительный результат работы был достигнут благодаря:
  • использованию артикулятора и электронной лицевой дуги для анализа диагностических моделей в прикусе и планирования восстановления функциональной окклюзии;проведению пробного воскового моделирования;
  • подготовке отверстий для пин-канала с применением микроскопа и прецизионных вольфрамово-карбидных боров для избежания появления новых трещин («молодых» трещин);
  • использованию адгезивной технологии для фиксации стекловолоконных парапульпарных пинов;проведению наращивания коронки клыка высокопрочным композитным материалом;использованию концепции «внешней» защиты реставрации.

На основании проведенного нами исследования было установилено, что восстановление клыкового ведения без армирующих элементов приводит к несостоятельности реставрации (скол, трещины материала и появлению краевой проницаемости) в 85% случаев.Реставрации, проведённые с армированием стекловолоконными пинами, благодаря хорошей биосовместимости дентина со стекловолоконными пинами и композитным материалом, имели положительный результат в 100% случаев.

Выводы

  1. Для восстановления функциональной окклюзии необходимо не только проводить микропротезирование боковых зубов, но и восстанавливать утраченную рабочую функцию клыков.
  2. На основании данного исследования мы считаем, что восстановление клыкового ведения без армирования парапульпарными стекловолоконными пинами неэффективно.
  3. Долгосрочность успешной реставрации клыка (восстановления функции клыка) зависит от правильного армирования парапульпарными пинами.Мы рекомендуем восстанавливать клыковое ведение на ранних стадиях его потери во избежание появления следующих осложнений на зубах, перегруженных при эксцентрических нагрузках:
    • стёртость, сколы, трещины и гиперчувствительность твёрдых тканей передних и боковых зубов;
    • появление конгруэнтных фасеток (совпадающих при наложении);перегрузка тканей периодонта, которая приводит к появлению подвижности зубов, абфракционному дефекту (усталостная прочность эмали), рецессии, расщелины Штильмана (щель), гирлянды Маккола (утолщение);
    • появление балансирующих и гипербалансирующих суперконтактов и бугровых препятствий;
    • повышение функциональной нагрузки на ткани ВНЧС;
    • нарушение фонетики (произношение звуков «с» и «з»).

Список используемой литературы

  1. Гросс М.Д., Метьюс Ж.Д. Нормализация окклюзии: Пер. с англ. М.: Медицина, 1986. – 288 с., с. 57, 96.
  2. Ховат А.П., Капп Н.Д., Баррет Н.В.Д. Окклюзия и патология окклюзии. Цветной атлас. М.,СПб., К.: Азбука, 2005. – 235 с., с.49.
  3. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Т.М. Роберсон, Г.О. Хейманн, Э. Д. Свифт; Пер. с англ. Под редакцией Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агенство». – 2006. – 504 с, с. 65.
  4. Окклюзия и клиническая практика / Под ред. И. Клиниберга, Р. Джагера; Пер. с англ.; Под общ. Ред. М.М Антоника. – М.: МЕДпресс-информ, 2006. – 200 с., с.24.
  5. Смуклер Х. Нормализация окклюзии при наличии интактных и восстановленных зубов. / Пер. с англ. – М., СПб, К.: «Азбука», 2006. – 136 с., с.24.
  6. Хватова В.А., Клиническая гнатология М. “Медицина”, 2005., 295 с., С. 13, 43-47, 258.
  7. Ronald D. Jackson, Перевод – Александр Островский. Потеря клыковой направляющей: функциональная и эстетическая дилемма http://www.rusdent.com/articles/dm-4-02/klopyt/kl1.htm
  8. Лебеденко И.Ю., Ибрагимов Т.И, Ряховский А.Н. Функциональные и аппаратурные исследования в ортопедической стоматологии. М.: «Медицинское информационное агентство», 2003. - 128 с, с. 64-67.
  9. Прокофьева В.И., Бондаренко А.Н., Литвинов А.Н., Аносов В.А., Ермошенко Р.Б., Виниченко Е.Л., Козырева И.И., Перова Н.Ю. Клиническая гнатология: окклюзия в норме и патологии. Термины и понятия. – Краснодар: 2004. – 35 с, с.21.
  10. Николаев А.И., Цепов Л.М. Практическая терапевтическая стоматология, 2-е издание, М. МЕДпресс-информ, 2003, 500 с., стр. 69.
  11. Хельвиг Эльмар, Климек Иохим , Аттин Томас, Терапевтическая стоматология, Munchen-Vien-Baltimor, 1999, стр. 196-217.

Опубликовано в "Научный вестник национального медицинского университета им.Богомольца", № 1, 2008

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить