Печать

Реставрация кариозных поражений апроксимальных поверхностей жевательных зубов керамическими микровкладками туннельным методом с окклюзионным доступом.

УДК 616.314-089.23:615.464:616-314.25:611.314

Сейфоллахи Моджтаба, к.м.н.

Seyfollahi Mojtaba, PhD

 

Опубликована в журнале «Современная стоматология», №2, 2008 (Киев)

  

Реставрація каріозних уражень апроксимальної поверхні жувальних зубів суцільно керамічними мікровкладками тунельним методом з окклюзійним доступом.

Restoration of aproximal caries of posterior teeth by all-ceramic microinlay according to tunnel method with occlusion access.

Резюме:

В данной статье представлена новая методика одновременного устранения кариозных дефектов апроксимальной и жевательной поверхности туннельным способом с окклюзионным доступом. Окклюзионную поверхность восстанавливали цельнокерамической микровкладкой, изготовленной методом CAD\/CAM (англ. Computer Aided Design/Computer Aided Manufacturing – автоматизированный дизайн/ автоматизированное производство).

Резюме:

У статті представлена нова методика одночасного усунення каріозних дефектів апроксимальної та жувальної поверхні тунельним способом з оклюзійним доступом. Окклюзійну поверхню відновлювали цільнокерамічною мікровкладкою, виготовленою за методом CAD\/CAM.

Summary:

In the article introduce the new methodic of concurent restoration of  occlusion and aproximal surface caries by tunnel method with occlusion access. Occlusion surface was reconstructed with all-ceramic inlay, that made by methodic of  CAD\/CAM.

Ключевые слова: стоматология, апроксимальный кариес, туннельное препарирование, минимально инвазивное микроодонтопрепарирование, микровкладка, CAD\/CAM.

Ключові слова: стоматологія, апроксимальний карієс, тунельне препарування, мінімальноінвазивне мікроодонтопрепарування, мікровкладка, CAD\/CAM.

Key words: dentistry, aproximal caries, tunnel preparation, minimal invasive micropreparation, micro inlay, CAD\/CAM.

Введение

Сохранение максимально возможного количества здоровых твёрдых тканей зубов, как при их пломбировании с использованием пластичных пломбировочных материалов, так и при изготовлении реставраций других видов (вкладки, коронки, мостовидные протезы) является одним из основополагающих принципов современной стоматологии. Выполнение этого требования заставляет стоматологическую индустрию и её соответствующие научные подразделения уделять повышенное внимание усовершенствованию традиционных и разработке новых инструментов, материалов и технологий их применения [1].

Благодаря минимально инвазивной технике препарирования зубов не только сохраняется больше здоровых тканей, по сравнению с другими методами лечения, но и значительно повышается эстетическое качество пломб. Мелкие полости уменьшают общий объём пломбировочного материала, поэтому при соответствующей технике наложения и полимеризации пломбы уменьшаются усадка и, следовательно, опасность нарушения точности краевого прилегания. Сохранение по возможности малого входного отверстия в полость зуба уменьшает возможность образования щели вокруг пломбы при функциональной нагрузке. Чем меньше видимая часть пломбы, тем проще подбор цвета и моделирование её поверхности [2].

К сожалению, в клинической практике визуальное, тактильное, рентгенологическое и другие формы обследования проводятся не так тщательно и пациент узнает о наличии глубокой кариозной полости только после перелома покрывающей ее истонченной эмали. Как показывают многочисленные исследования (Хабаев К.Н., Чудинов К.В., Лавров А.А., 2006), визуальная и тактильная диагностика кариеса дает нам только 40% точности, рентгенологическое исследование повышает её до 60–65%. Это означает, что до 60% кариозных поражений остаются незамеченными. [3]

Наибольшую сложность представляет диагностика и реставрация апроксимальных поверхностей жевательной группы зубов и создание контактного пункта, что связано с затрудненным доступом и ограниченной видимостью. Тщательная диагностика позволяет сделать стоматологическое лечение более консервативным и эффективным, поэтому необходимо использовать все доступные методы и инструменты для диагностирования кариеса [3]. Как показали наши исследования, на сегодняшний день единственным 100% -м методом диагностики скрытого кариеса апроксимальной поверхности является эндоскопия апроксимальных пространств.

Наибольшую сложность представляет пломбирование боковых поверхностей жевательной группы зубов и создание контактного пункта. Апроксимальные полости относятся к полостям II класса (по Блэк), они располагаются на контактных (апроксимальных) поверхностях моляров и премоляров. Полость может располагаться на передней (медиальной) или задней (дистальной) контактной поверхности, а может быть одновременное поражение кариозным процессом обеих контактных поверхностей. В связи с тем, что препарирование таких полостей, как правило, производится через окклюзионную поверхность, их дополнительно подразделяют на медиально-окклюзионные, дистально-окклюзионные и медиально-окклюзионно-дистальные. Несмотря на присутствие в названии слова «окклюзионная», полость II класса – это поражение контактной поверхности, не всегда включающее в себя дефект на жевательной поверхности.

Традиционные методы лечения контактного кариеса связаны с массивным иссечением твердых тканей зуба при выходе на жевательную поверхность, включая контактный пункт. Это ведёт к нарушению целостности зубного ряда. Все эти технологии основаны на принципах Блэка, но с появлением адгезивных технологий, возникли новые минимально инвазивные способы одонтопрепарирования, в основе которых лежит принцип «биологической целесообразности».[4]

Контактный пункт представляет собой наиболее выступающий участок на медиальной или дистальной поверхности зубов (рис.1, 2), соприкасающийся с дистальной или медиальной поверхностью соседнего зуба. При прорезывании зубов контактный пункт представляет собой точку (рис. 1, А). Однако в результате стираемости апроксимальных поверхностей при физиологической подвижности зубов контактная точка превращается в участок (рис. 1, В).[5]

 

керамические вкладкикерамические вкладки

керамические вкладкикерамические вкладки


При туннельном препарировании, в отличие от традиционного, вместо широкого раскрытия кариозной полости со стороны жевательной поверхности, к ней создаётся проход в виде туннеля. Его осуществляют через фиссуру или триангулярную ямку на жевательной поверхности моляров (соответственно в премолярах через медиальную или дистальную ямку). Оперативный доступ имеет вид туннеля округлой или овальной формы, поэтому эта методика и получила название «туннельной» или «туннельного препарирования» (P.R.Hunt, 1984). Такой туннель называют «окклюзионно-апроксимальным туннелем».

При традиционной туннельной технике имеется опасность случайного вскрытия полости зуба. Чтобы её уменьшить С.В.Радлинский (1999) предлагает проводить туннель только через триангулярную ямку жевательной поверхности моляров, придавая сформированному туннелю более вертикальное направление. [6]

По мнению Криспин Б.Д., Хевлетт Е.Р., Джо Я.Х., Хобо С., Хорнбрук Д.С. (2003) туннельное препарирование не рекомендуется при рутинном лечении апроксимального кариеса, так как при этом методе часто ограничен контроль за удалением кариозных тканей. Но во многих случаях оно является оправданным и создаёт альтернативу препарированию апроксимального ящика, особенно когда после удаления имеющейся окклюзионной пломбы создаётся достаточный доступ для обзора состояния тканей на всех поверхностях полости зуба.[7]

Для туннельной реставрации обычно применяются стеклоиономерные, композитные материалы или компомеры (Суржанский С.К., 2004). Применение текучих композитных материалов при этой методике позволяет легко заполнять все неровности, а также поднутрения, и является предпочтительным для заполнения наиболее глубокой части туннеля, дальнейшая реставрации проводится высоконаполненными композитами, твёрдость и модуль упругости которых приближаются к эмали. Однако, несмотря на все попытки усовершенствования композитов, на сегодняшний день основным их недостатком остаётся усадка и связанные с ней макро и нано подтекания [8]. На протяжении истории развития стоматологии одной из основных задач было восстановление формы зуба, максимально приближенной к природной. С этой целью постоянно ведутся работы по усовершенствованию пломбировочных материалов, инструментов и аксессуаров (С. А. Иванов, 1989; Е. Иоффе, 1996; Г.И.Ронь, Ю.А.Болдырев, 1999; Ф.Е.Шнайдер, 1997; A. L.Ciamponi, L.Del Portillo, et al, 1995). Как известно (Шмидседер Дж., 2004), лучшим и самым безвредным материалом для реставрации зубов является керамика. Она не впитывает влагу, не изменяется в цвете, по своим физическим и механическим свойствам очень близка к натуральной эмали зуба, не оказывает токсического действия, а также не вызывает аллергических реакций [9]. Однако, в рамках традиционных методик показания к применению цельнокерамических вкладок ограничены наличием достаточного размера полости (ИРОПЗ не менее 55% по Меликевичу), для того, чтобы обеспечить возможность лабораторного изготовления реставрации.

Стремление максимально сохранить здоровые ткани зуба, избежать осложнений, связанных с применением композитных материалов и обеспечить долгосрочный функциональный результат реставрации, определило цель данного исследования – разработать методику устранения поражений апроксимальной поверхности методом вертикального туннеля с окклюзионным доступом и последующей реставрацией входного отверстия цельнокерамической вкладкой, изготовленной методом CAD\/CAM.

Материал и методика исследования

Для исследования были отобраны 20 пациентов (10 мужчин и 10 женщин) в возрасте от 18 до 35 лет с ортогнатическим прикусом, цельным зубным рядом и отсутствием явно выраженных мышечно-суставных изменений. У данной группы пациентов были диагностированы кариозные поражения апроксимальной и окклюзионной поверхностей боковых зубов.

В целях максимально прецизионной диагностики сначала проводили чистку зубных отложений с помощью пескоструйного аппарата Prophy Flex (KaVo), затем диагностику кариеса с помощью диодного лазера Diagnodent (KaVo), микроскопа и эндоскопа.

Микроодонтопрепарирование проводили под микроскопом при адекватном увеличении (от 3 до 20) прецизионными микроборами собственной конструкции (Декларативный патент на полезную модель Украины, № 06869) и воздушно-абразивным аппаратом Rondo Flex (KaVo).

Мы применяли микроскоп  на всех этапах работы с целью повышения эффективности  восстановления морфо-функциональной ценности зуба (Декларативный патент на полезную модель Украины, № 16877):

  1. На диагностическом этапе для:
      • изучения рельефа жевательной поверхности;
      • выявления конгруэнтных фасеток (совпадающих при наложении);
      • изучения краевого прилегания старых пломб;
      • изучения микро- и мактотрещин (старых) эмали и пломб;
      • изучения места расположения и объёма кариозного поражения;
  2. На начальном и окончательном этапе микроодонтопрепарирования для:
      • улучшения визуализации рабочего поля;
      • контроля окклюзионного края эмали после микроодонтопрепарирования;
      • формирования прецизионной дивергенции стенок;
      • изучение остаточных трещин;
      • оценки прочности резидуальных (остаточных) стенок;
  3. На контрольном этапе после микропротезирования (сразу после его завершения, затем через 6, 12, 36 месяцев) для:
      • проводения оценки зубов, реставрированных цельнокерамическими микровкладками в соответствии с критериями качества для керамической реставрации USPHS (United States Public Health Service.).

Для визуализации рабочего поля с апроксимальной стороны применялся эндоскоп (Декларативный патент на полезную модель Украины, № 16876)

Методика реставрации

Туннельная техника, на наш взгляд, представляет радикальное отступление от традиционного формирования полостей, которое стало возможным благодаря адгезивным свойствам современных материалов. Туннельное препарирование означает создание туннеля под краевым выступом или гребнем с удалением кариозных тканей и сохранением узкого эмалевого мостика. Здоровые ткани зуба в апроксимальных областях также сохраняются, что сохраняет контактные пункты интактными..

Учитывая тот факт, что недостатком туннельного одонтопрепарирования с окклюзионным доступом является значительная потеря тканей на жевательной поверхности, а вместе с ней и морфофункциональных элементов, для их восстановления окклюзионную поверхность реставрировали цельнокерамической микровкладкой.

Данная методика применялась только при наличии кариозного поражения окклюзионной поверхности. При отборе пациентов на микропротезирование мы придерживались следующих специфических критериев:

  • необширное кариозное поражение апроксимальной поверхности, которое должно находиться ниже экватора;
  • наличие кариозного поражения на окклюзионной поверхности;
  • отсутствие трещин краевого гребня;
  • отсутствие пародонтита.

Как показали исследования, данная методика клинически оправдана только при условии работы с эндоскопом (при 25-ти кратном увеличении) и микроскопом (при увеличении 3-20 крат).

Использование микроскопа, эндоскопа, диодного лазера помогло проводить прецизионную диагностику скрытого кариеса апроксимальной поверхности зуба, а также адекватно оценить микротрещины для планирования конструкции будущей реставрации. Как показали исследования, рентгенологические признаки деминерализации в области контакта ещё не означают наличие полости на проксимальной поверхности. Апроксимальные поражения прогрессируют очень медленно потому, что их поверхность не находится под непосредственной жевательной нагрузкой и в какой-то степени защищена от травмирующего воздействия.

В своей клинической работе мы придерживались таких основных принципов одонтопрепарирования (рис.3):

  • Для максимальной визуализации рабочего поля применяли эндоскоп и микроскоп, что позволило осуществлять микроодонтопрепарирование с максимальным сохранением здоровых тканей зуба (малоинвазивный способ).
  • Окклюзионный доступ к апроксимальному поражению проводился только в случае наличия кариозного поражения жевательной поверхности. Если жевательная поверхность интактна, то данная методика не применялась, т.к. в этом случае она является неоправданно разрушительной.
  • Выбор доступа избирался в зависимости от локализации кариозного поражения на жевательной поверхности через центральную фиссуру или триангулярную ямку.
  • Для предотвращения образования трещин микроодонтопрепарирование проводилось турбинным наконечником с четырёхкратным охлаждением и прецизионными борами при минимальном давлении.
  • Соседний зуб всегда защищался металлической матрицей для предупреждения его повреждения.
  • Входное отверстие туннеля делали весьма ограниченным, но обеспечивающим обзор и, по возможности, на том участке, который не находился под непосредственной окклюзионной нагрузкой.
  • Старались не ослаблять структуру и предупредить образование трещин краевых гребней, которые являются одними из элементов окклюзии. На жевательных зубах они соединяют щёчные бугры с нёбными или язычными и являются важными морфо-функциональными элементами – контрфорсами. Поэтому краевые гребни не иссекались, если они не имели трещин и не были поражены кариозным процессом, Учитывалось также и то, что они играют важную роль, направляя пищу в центр жевательной поверхности, предотвращая её попадание в межзубные пространства, и защищают межзубные сосочки.
  • Препарирование в критических зонах проводили осторожно с учётом положения пульпарной камеры (зоны безопасности). При одонтопрепарировании учитывались зоны безопасности по Shillingburg
  • Раскрытие полости осуществляли шаровидным бором.
  • Для дальнейшего микроодонтопрепарирования применяли ультразвуковой аппарат с насадкой необходимой конфигурации и воздушно-абразивный аппарат.
  • Проверку полости на наличие размягчённого дентина после микроодонтопрепарирования проводили с помощью эндоскопа при 25 кратном увеличении и диодного лазера Diagnodent, чтобы убедиться в полном иссечении кариозных тканей.
  • Максимальный просвет туннеля не должен превышать толщину находящегося над ним эмалевого мостика. Как правило, толщина нависающей эмали должна составлять не менее 1,5 мм, и при препарировании эта величина не должна превышаться.
  • Апроксимальную часть туннеля реставрировали жидкотекучим композитным материалом.
  • Финишное микроодонтопрепарирование окклюзионной части туннеля проводили под микроскопом, что позволило исключить поднутрения и неровные стенки. Такая форма полости предотвращает механические стрессы. Полость формировалась с учетом требований для «Инлей». Эмалевые стенки препарировали так, чтобы они были сонаправлены с ходом эмалевых призм и состояли либо из целостных эмалевых призм, концы которых располагаются в здоровом дентине, либо из коротких (срезанных), концы которых также располагаются в здоровом дентине.

керамические вкладки

Рисунок 3. Схема туннельной реставрации.

После одонтопрепарирования проводилась оценка краевого гребня на наличие трещин с внешней стороны с помощью микроскопа, а с внутренней - с помощью эндоскопа. В течение нескольких минут аппарат CAD\/CAM изготавливал прецизионную цельнокерамическую вкладку, с идентичными натуральному зубу физическими и биологическими характеристиками, которая позволила восстановить морфо-функциональные элементы жевательной поверхности с автоматическим расчётом окклюзии.

Для фиксации применяли цемент двойного отверждения с высокой степенью устойчивости к износу, т.к. стираемость цемента является основной причиной нарушения краевого прилегания. Она может происходить в результате оказания окклюзионной нагрузки на края керамических реставраций с высоким модулем эластичности. Для полной посадки микровкладки в полости использовали ультразвуковой наконечник со специальной насадкой.

керамические вкладки

Результаты исследований и их обсуждение

Туннельная реставрация, в сравнении с классической техникой реставрации по Блэку, имеет значительные преимущества:

  • сохраняет контактные пункты;
  • сохраняет интактными эмалевые валики (гребни), что очень важно для жевательных зубов, т.к. они соединяют щечные бугры с небными или язычными и являются контрфорсами.
  • уменьшает риск нарушения краевого прилегания из-за уменьшения размера реставрации.

Предложенная нами методика позволяет избежать осложнений, связанных с применением стеклоиономерных цементов и композитных материалов, является малоинвазивной и наиболее точно восстанавливает морфо-функциональную целостность зуба. Керамические полупрямые реставрации, изготовленные методом CAD\/CAM, позволяют эффективно устранять макро и микро дефекты коронковой части зуба. Полупрямой метод позволяет экономить время и получать более предсказуемые результаты, чем прямой метод изготовления реставрации.

Для оценки результатов использовались модифицированные критерии USPHS с целью клинической оценки керамических вкладок. Оценка результатов в соответствии с этими критериями представлена в табл. 1.

керамические вкладки

Из табл. 1. видно, что сразу после постановки микровкладки получили оценку Alpha по всем критериям. Изменения наблюдались с апроксимальной поверхности, где реставрация частично проводилась композитом и через год две реставрации имели нарушения краевой адаптации между композитом и тканями зуба на апроксимальной поверхности. У этих реставраций была диагностирована пигментация на раннем этапе при 25 кратном увеличении с помощью эндоскопа. Причиной этих нарушений, на наш взгляд, была неудовлетворительная самостоятельная гигиена полости рта. Поэтому пациентам была проведена профессиональная чистка зубных отложений и внешняя защита реставраций  с помощью лака Biscover (Bisco). Пациентов обучили более эффективной методике чистки зубов.

Все пациенты были удовлетворены проведенным лечением. За указанный период в области реставрации не возник вторичный кариес или перелом. Ни одна из реставраций не была удостоена оценки «Charlie» или «Hotel».

Как показали исследования, формирование окклюзии с достаточным количеством и правильным расположением окклюзионных контактов является важным фактором долгосрочного успеха любой реставрации. Применение технология CAD\/CAM CEREC 3D позволяет изготавливать керамические реставрации с принципиально новыми функциональными свойствами по прочности, долговечности, а также по биосовместимости, которые соответствуют высшим медицинским академическим требованиям. Компьютерное моделирование даёт возможность правильно подобрать конфигурацию реставрации, восстанавливая оптимальные окклюзионные и апроксимальные контакты, а также изготавливать прецизионные микровкладки любых размеров в течение 20-30 минут. А соблюдение биологических принципов и щадящее препарирование стали залогом успешного восстановления зуба.

Выводы

  • Использование эндоскопических и микроскопических технологий в нашей практике не только дало нам возможность усовершенствовать известные методики препарирования зубов, но и внедрить принципиально новые методы диагностики и лечения.
  • Применение микроскопа, эндоскопа, воздушно-абразивного и ультразвукового препарирования дало возможность сформировать полость для вкладки с максимальным сохранением здоровых тканей, сохраняя даже самые маленькие участки здоровой эмали и добиться несравнимой прецизионности и минимальной инвазивности при одонтопрепарировании. Оба этих фактора значительно увеличивают долговечность и улучшают прогноз адгезионных реставраций.
  • Щадящие методы препарирования кариозных полостей зубов связаны с большими затратами труда, так как при удалении размягчённого дентина и внесении пломбировочного материала необходима особая тщательность. Однако высокие трудозатраты компенсируются повышением срока службы восстановленного зуба.

Заключение

Разработанная нами методика позволяет расширить показания к применению цельнокерамических вкладок, изготовленных методом CAD\/CAM CEREC 3D, и проводить реставрацию вертикального туннельного доступа микропротезами при лечении апроксимального кариеса.

Список литературы:

  1. Профессиональный анализ стоматологической продукции, которая была представлена на международной выставке в Кельне. //  Новое в стоматологии. – М.: 2003. - №7. – с.4-6.
  2. Boer W. Возможности эстетического восстановления зубов композитными пломбами. // Квинтессенция. – М.: 1995. - №1. -  с. 16-21
  3. Хабаев К.Н., Чудинов К.В., Лавров А.А. Диагностика скрытых кариозных полостей с помощью боров Fissurotomy компании SS White. // Новое в стоматологии. – М.: 2006. - № 2 (134) - С. 92-93.
  4. Похильченко Ю.Г. Диагностика и оперативное лечения  контактного кариеса премоляров и моляров. Автореферат. – Тверь:2000
  5. Оперативная техника в терапевтической стоматологии по Стюрдеванту / Т.М. Роберсон, Г.О. Хейманн, Э. Д. Свифт; Пер. с англ. Под редакцией Е.В. Боровского. – М.: «Медицинское информационное агентство». – 2006. – 504 с., с.36
  6. Борисенко А.В., Неспрядько В.П. Композиционные пломбировочные и облицовочные материалы в стоматологии. К.: Книга плюс, 2001. – 200 с, с. 108
  7. Криспин Б.Д., Хевлетт Е.Р., Джо Я.Х., Хобо С., Хорнбрук Д.С. Современная эстетическая стоматология. Практические основы. Пер. с нем. – М. «Квинтэссенция», 2003.- 303 с, с. 130
  8. Суржанский С.К., Паламарчук Ю.Н., Строяковская О.Н., Макарова Н.Я., Прилуцкая Я.Д., Рубенко Е.Г. Реставрационные материалы и основы практической эндодонтии. Киев: «Книга плюс», 2004, 320 с.,с.42.
  9. Шмидседер Дж. Эстетическая стоматология. Пер. с англ. под ред. Проф. Т.Ф.Виноградовой. – М.: МЕДпресс-информ, 2004. – 320 с., с. 254

Добавить комментарий


Защитный код
Обновить